Su permiso para ayudarle.

I, [First Name] [Last Name], give my permission to Edward Gudas to serve as the health insurance agent or broker for myself and my entire household if applicable, for purposes of enrollment in a Qualified Health Plan offered on the Federally Facilitated Marketplace. By consenting to this agreement, I authorize the above-mentioned Agent to view and use the confidential information provided by me in writing, electronically, or by telephone only for the purposes of one or more of the following:

• Searching for an existing Marketplace application;
• Completing an application for eligibility and enrollment in a Marketplace Qualified Health Plan or other government insurance affordability programs, such as Medicaid and CHIP or advance tax credits to help pay for Marketplace premiums;
• Providing ongoing account maintenance and enrollment assistance, as necessary; or
• Responding to inquiries from the Marketplace regarding my Marketplace application.

I understand that the Agent will not use or share my personally identifiable information (PII) for any purposes other than those listed above. The Agent will ensure that my PII is kept private and safe when collecting, storing, and using my PII for the stated purposes above.

I confirm that the information I provide for entry on my Marketplace eligibility and enrollment application will be true to the best of my knowledge. I understand that I do not have to share additional personal information about myself or my health with my Agent beyond what is required on the application for eligibility and enrollment purposes. I understand that my consent remains in effect until I revoke it, and I may revoke or modify my consent at any time by e-mailing Edward at edward@gradepointinsurance.com.

Yo, [Nombre] [Apellido], doy mi permiso a Edward Gudas para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para todo mi hogar, si corresponde, con el fin de inscribirme en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal. Al aceptar este acuerdo, autorizo al Agente mencionado a ver y usar la información confidencial que yo entregue por escrito, de forma electrónica o por teléfono, únicamente para uno o más de los siguientes fines:

• Buscar una solicitud existente en el Mercado de Salud;
• Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado o en otros programas gubernamentales de ayuda con el costo del seguro, como Medicaid y CHIP, o los créditos fiscales anticipados que ayudan a pagar las primas del Mercado;
• Dar mantenimiento continuo a mi cuenta y ayuda con la inscripción, según sea necesario; o
• Responder a las consultas del Mercado sobre mi solicitud.

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para ningún fin distinto de los mencionados arriba. El Agente se asegurará de mantener mi PII privada y segura al recopilarla, guardarla y usarla para los fines indicados.

Confirmo que la información que entrego para mi solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir con mi Agente información personal adicional sobre mí ni sobre mi salud más allá de lo que exige la solicitud para efectos de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento sigue vigente hasta que yo lo revoque, y que puedo revocarlo o modificarlo en cualquier momento escribiendo a Edward a edward@gradepointinsurance.com.